入所に関する相談窓口

入所に関するご相談は、フォームより受け付けています。
下記の必要事項を入力して送信してください。

入力画面

確認画面

完了画面

ご相談者様の情報を入力してください

氏名: 例）山田太朗

フリガナ: 例）ヤマダタロウ

性別: 男性女性

生年月日: 年

月

日

例）1990年1月1日

郵便番号: 例）432-8061

住所: 例）静岡県浜松市中央区入野町6413

電話番号: 例）053-440-5505

FAX番号: 例）053-440-5504

E-mail: 例）abc@kotou-wakeikai.com

連絡方法: 電話E-mail

下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただけましたら、
[入力内容を確認する] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご記入、誠にありがとうございました。

回答は数日中にさせていただきます。
万が一連絡がなかった場合には、
迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がありますのでご確認ください。

個人情報の取扱いについて

当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、お問合せへの対応、資料送付、ご利用者様へのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。

個人情報保護方針

「個人情報保護方針」に同意します

ご利用を希望される方の情報を入力してください

その他、下記お問い合わせ詳細欄にお気軽にご入力ください。

ご相談者様の情報を入力してください

個人情報の取扱いについて