Japan
入所に関するご相談は、フォームより受け付けています。 下記の必要事項を入力して送信してください。
入力画面
確認画面
完了画面
下記入力内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。
どちらの施設をご希望ですか？ （複数選択可）
介護医療院 湖東病院・湖東ケア入野ケア和恵会ケア・和恵会医療院白脇ケアみずほケアシャトー新橋検討中
ご希望される方の 状況を教えてください。
ご自宅入院中入所中（施設）その他
ご利用までのご希望は どの位ですか？
すぐに1ヶ月以内その他
ご利用理由を 簡単に教えてください。
在宅復帰長期入所リハビリ認知症身体障害在宅介護困難その他
要介護認定を 受けていますか？
要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5未申請申請中分からない
氏名
例）山田 太朗
フリガナ
例）ヤマダ タロウ
性別
男性女性
生年月日
年
月
日
例）1990年1月1日
郵便番号
例）432-8061
住所
例）静岡県浜松市中央区入野町6413
電話番号
例）053-440-5505
FAX番号
例）053-440-5504
E-mail
例）abc@kotou-wakeikai.com
連絡方法
電話E-mail
下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただけましたら、 [入力内容を確認する] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。 ご記入、誠にありがとうございました。
回答は数日中にさせていただきます。 万が一連絡がなかった場合には、 迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がありますのでご確認ください。
当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、お問合せへの対応、資料送付、ご利用者様へのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。
個人情報保護方針
「個人情報保護方針」に同意します
Δ
